孫藝文醫師的部落格

憂鬱症的診斷和區別診斷

診斷的臨界值

   對臨床醫師而言，區分不同嚴重程度的憂鬱症和「正常」情緒變化的分別，甚至是和其它情緒性疾病的區別，比如「雙極性疾患」或是「邊緣性人格障礙」，是一個重大的挑戰。把患有憂鬱症或是其它情緒性疾病，但是尚未接受診斷或是治療的人找出來，似乎很合邏輯，也是應該積極進行的工作。因為當一個人，不管是患了疾病或僅僅是情緒困擾，就會影響他們的工作、社交能力，也會使得當事人的人生變了樣。

   但是診斷上，一方面必須注重當事人的感受，須要考慮避免憂鬱症診斷對當事人的「標籤」效應；一方面診斷必須十分精確，因為診斷不同，臨床上給予的治療就不會一樣，不論是藥物治療，或是其他種類的治療，甚至醫師的態度或是心態都有影響，這些都會影響未來的治療效果，也直接決定病人未來的生活和工作、人際關係品質。加上儘管醫界和宣導團體不斷努力，但是現實生活中，一般人對於心理、或是精神疾病仍然帶有歧見，例如保險公司和雇主，雇主可能會排斥當事人，或是現實考量，為了不影響公司運作，雇主可能就會將當事人資遣；一個人失業後，更是加重病情，加重生活困境。所以如何精確診斷，避免傷害當事人的人生，臨床醫師的責任重大不可言喻。

   精神科的幾種診斷條例，像是「診斷及統計手冊第四版」(DSM-Ⅳ)，蛋是憂鬱症事實上是沒有辦法那麼明確區分的，有時候是來自於診察時間太短(像是忙碌的門診，往往病人只有3分鐘時間，根本來不及陳述病情)，或是來自於病人或是醫師的主觀見解(最常見是只陳述不舒服不好的情形，像是輕躁症快樂的感覺，其實也是疾病的一部分，但是有誰會認為快樂是不正常的？)。有時候在「具有臨床意義的憂鬱或是其他疾病」和「正常的心情低落」之間，很難有明確的界定。現行的NICE(英國國立臨床研究所)診斷準則指出，憂鬱症的診斷不應該過度依賴「症狀數目」，也不應只是看症狀嚴重性的量表結果(當然也不要只是用量表作診斷而已，而沒有面對面做鑑別診斷)，而應該進慎地在臨床上評估病人各項功能。醫師需要依據嚴重性、持續性、存在的其他症狀、日常生活和社交功能受損等主、客觀特質，來確定憂鬱症或是其他疾病的診斷。

   病人是一位40歲已婚女性，第一次到我門診就醫；過去的精神病情方面，沒有憂鬱或是躁鬱病史，也否認其他精神疾病，這是第一次發病。她主訴三、四個月之前，因為心情不好，到北部某醫學中心精神科第一次就醫，精神科醫師診斷說是罹患有憂鬱症，並開立給病人五種藥物治療，其中包含抗憂鬱藥物、抗焦慮藥物、還有安眠藥物。但是病人服用藥物後，情緒沒有改善，反而越是低落不快樂，不但沒有活力，整個人更是變得不敢出門。之後在醫學中心繼續治療過程中，更換過三次抗憂鬱藥物，情況卻是越來越糟。病人於害怕之餘，轉到精神科診所看病，也被診斷說是憂鬱加恐慌症、焦慮症，去診所治療三次期間，三次藥物都不一樣，可是結果也是跟在醫學中心治療一樣，情況越來越糟，病人也更加害怕，因而停止就醫。病人也嚐試停用抗憂鬱藥物，雖然有略為改善，但是情緒也還是很低落、很糟；而也因為在害怕藥物之餘，試過不吃安眠藥物，失眠卻也變得更嚴重， 幾乎一星期都沒睡覺，更是害怕夜晚來臨，怕自己不能睡覺，腦袋也變得空空的，無法思考。因為嚴重失眠，所以自己將安眠藥物加重劑量，最重時每天要服用八錠史蒂諾斯(Zolpidem, Stilnox)才能睡著，也因此造成嚴重安眠藥物上癮。

   回顧病人發病之前狀況，病前個性是個外向、樂觀、活潑、不容易發脾氣、天塌下來也不關她事的人。原本工作是百貨專櫃十多年、後來轉業期貨業務員一年、又到朋友的SPA館櫃台一年，一年前因SPA館倒倒閉因而無業至今。加上這一年來她的經濟壓力很大，開店倒掉、做期貨賠掉了不少錢，也欠銀行和朋友許多錢，被追債很久，壓力也很大；除此之外，還有很多大大小小的雜事也造成她心神交瘁。

   這次病情方面，病人三、四個月來曾經有過強烈的自殺想法，想跳樓，不想出門，不喜歡跟人講話，食慾降低，兩、三個月內體重下降約十公斤，興趣降低，不想做事，也沒有動機，朋友找也不出門，以前喜歡看書、看電視也都不想看，整天只想躲在房間裡，腦中都是負面思考，整個空空腦袋、沒有想法。加上病人也有嚴重失眠，所以她就向朋友拿安眠藥物服用，但是約吃越重，一次服用20顆史蒂諾斯也不能睡著。但病人自述說朋友說她從兩年前就開始怪怪的，不愛跟朋友出門，整個人也常在恍神，這幾年很多事情也多記不得了。

   漸漸的，我們更深入談到最近讓她困擾的其他症狀，除了她需要每天服用2顆到8顆的台製史蒂諾斯(Zolpidem)才能睡覺，但是睡眠時數還不到六小時，但是卻是睡眠需求下降(就是睡不多，睡眠時數比平時減少兩小時以上，不用睡跟平常一樣多，但是體力一樣夠用，這要由每天實際生活或是工作狀況才能正確評估)，是不太需要睡覺；想要睡覺前，腦中念頭停不下來，想東想西，讓她難以入睡；白天念頭也是轉個不停，腦袋像是過動一般(意念飛躍)，也使得她沒有辦法集中注意力，容易分心，也沒有辦法記住事情，記憶力變糟(甚至像是失憶一般)；自覺沒有動力工作，沒辦法工作，也因此失去工作；言談中，病人相當主觀，不容易接受意見，也相當強勢。非常容易因為小事煩躁、火大，情緒容易受外界影響而變化，情緒變化極大，也常常出手毆打兒子。沒有服用中藥、酒精、健康食品(這些東西常常造成躁症發作或是惡化)，但是會有睡前抽菸的習慣，半夜醒來會在抽菸(這樣反而會造成睡眠更糟)。

   在診斷她應該是罹患躁症，而不是憂鬱症下，對這位病人解釋後，給予安眠藥物、及50單位的首利安(Solian)，預約一週回診。